Formulir Pendaftaran Calon Peserta PPKD Jakarta Timur - Peserta Pelatihan

KTP*

Password *

Retype Password *

Nama *

Alamat *

Provinsi *

Select Aceh Bali Bangka Belitung Banten Bengkulu Gorontalo Jakarta Jambi Jawa Barat Jawa Tengah Jawa Timur Kalimantan Barat kalimantan Selatan Kalimantan Tengah Kalimantan Timur Kalimantan Utara Kepulauan Riau Lampung Maluku Utara Maluku Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Papua Barat Papua Riau Sulawesi Selatan Sulawesi Tengah Sulawesi Tenggara Sulawesi Utara Sumatera Barat Sumatera Selatan Sumatera Utara Yogakarta

Kotamadya *

Select Banda Aceh Langsa Loksheumawe Meulaboh Sabang Subulussalam

Kotamadya *

Select Cilegon Serang Tangerang Selatan Tangerang

Kotamadya

Select Denpasar

Kotamadya

Select Pangkalpinang

Kotamadya *

Select Jakarta Selatan Jakarta Timur Jakarta Barat Jakarta Utara Jakarta Pusat

Kotamadya *

Select Bengkulu

Kotamadya *

Select Sungai penuh Jambi

Kotamadya *

Select Bandung Bekasi Bogor Cimahi Cirebon Depok Sukabumi Tasikmalaya Banjar

Kotamadya *

Select Magelang Pekalongan Purwokerto Salatiga Semarang Surakarta Tegal

Kotamadya *

Select Batu Blitar Kediri Madiun Malang Mojokerto Pasuruan Probolinggo Surabaya

Kotamadya *

Select Pontianak Singkawang

Kotamadya *

Select Banjarbaru Banjarmasin

Kotamadya *

Select Balikpapan Bontang Samarinda

Kotamadya *

Select Tarakan

Kotamadya *

Select Batam Tanjungpinang

Kotamadya *

Select Bandar Lampung Kotabumi Liwa Metro

Kotamadya *

Select Ternate Tidore Kepulauan

Kotamadya *

Select Ambon Tual

Kotamadya *

Select Bima Mataram

Kotamadya *

Select Kupang

Kotamadya *

Select Makasar Palopo Parepare

Kotamadya *

Select

Kotamadya *

Select Bau-bau Kendari

Kotamadya *

Select Bitung Kotamobagu Manado Tomohon

Kotamadya *

Select Bukit Tinggi Padang Padangpanjang Pariaman Payakumbuh Sawahlunto Solok

Kotamadya *

Select Lubuklinggau Pagaralam Palembang Prabumulih

Kotamadya *

Select Binjai Medan Padang Sidempuan Pematang Siantar Sibolga Tanjungbalai Tebingtinggi

Kotamadya *

Select Yogyakarta

Kecamatan *

Kelurahan *

RT

Select 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

RW

Select 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

No *

Kodepos

Telpon/HP *

Tempat Lahir *

Select Aceh Bali Bangka Belitung Banten Bengkulu Gorontalo Jakarta Jambi Jawa Barat Jawa Tengah Jawa Timur Kalimantan Barat kalimantan Selatan Kalimantan Tengah Kalimantan Timur Kalimantan Utara Kepulauan Riau Lampung Maluku Utara Maluku Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Papua Barat Papua Riau Sulawesi Selatan Sulawesi Tengah Sulawesi Tenggara Sulawesi Utara Sumatera Barat Sumatera Selatan Sumatera Utara Yogyakarta

Tanggal Lahir *

Agama *

Select Islam Katolik Protestan Hindu Budha Lain-lain

*Agama lain

Jenis Kelamin *

• Pria

• Wanita

Kewarganegaraan *

• WNI

• WNA

Berat (Kg) *

Tinggi *

Riwayat Sakit

Pendidikan Terakhir *

Select SD SMP SMU D1 D3 S1 S2

Pengalaman Kerja *

• Belum

• Sudah

*Jika sudah di

Kejuruan *

Select Tata Busana Tata Boga Tata Graha / Perhotelan Tata Rias Elektronika/Teknisi HP Teknik Pendingin Teknik Komputer Teknologi Mekanik Operator Komputer Otomotif Mobil Otomotif Sepeda Motor Bahasa Inggris Bahasa Jepang Design Grafis Las

Dari Mana informasi pelatihan ini di dapatkan? *

Email *

Credit Card Number*

Expiration Date*

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028

Card (CVV) Code*

Card Type*

Visa Master Card Discover American Express

Card Holder Name*

Bank ABA Routing Number*

Bank Account Number*

Bank Account Type*

CHECKING BUSINESSCHECKING SAVINGS

Bank Name*

Account Holder Name*

Saya setuju dengan Syarat & Ketentuan